衡阳医疗保险市内异地就医住院医疗费用直接结算实施办法

　　衡阳市基本医疗保险市内异地就医住院医疗费用直接结算实施办法

　　第一章 总则

　　第一条 为加强基本医疗保险市内异地就医住院医疗费用直接结算管理，规范异地就医相关工作，提高服务水平，根据湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《关于印发湖南省基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算管理办法(试行)的通知》(湘人社发[2017]59号)、湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅《湖南省城镇职工基本医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算管理办法》(湘人社发[2017]14号)、《湖南省人力资源和社会保障厅关于进一步简化优化基本医疗保险异地就医直接结算经办管理服务工作的通知》(湘人社函[2018]164号)等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称市内异地就医是指基本医疗保险参保人员在统筹区外衡阳市行政区域内的基本医疗保险协议医疗机构发生的诊疗行为。

　　第三条 本办法适用于参保人员市内异地就医直接结算经办管理服务工作。

　　第四条 市内异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。市级人力资源和社会保障行政部门负责制定辖区内基本医疗保险市内异地就医直接结算政策，县级人力资源和社会保障行政部门负责监督管理辖区内市内异地就医直接结算政策落实情况。市级医疗保险经办机构(以下简称市级经办机构)负责统一组织、协调指导全市参保人员市内异地就医管理服务工作以及市内县市区之间异地就医费用结算和清算工作。各级医疗保险经办机构按有关规定要求做好市内异地就医人员备案、费用结算和清算以及费用审核、协议医疗机构监管等工作。

　　第五条 市内异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金来源于各统筹区医疗保险基金。

　　第六条 市内异地就医费用医保基金支付部分(含职工医保统筹基金、大病互助、个人账户、公务员医疗补助、城乡居民医保基金和城乡居民大病保险等)实行直接结算。

　　第二章 范围对象

　　第七条 下列基本医疗保险参保人员可以申请办理市内异地就医住院医疗费用直接结算。

　　(一)异地安置人员：指在异地定居并且户籍迁入定居地的退休人员。

　　(二)长期异地居住人员：在异地长期居住生活和用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

　　(三)异地转诊人员：指符合参保地异地转诊规定的人员。

　　(四)异地急诊人员：指在统筹区外务工、出差、探亲、旅游等因急诊抢救需住院治疗的人员。

　　第三章 登记备案

　　第八条 市内异地就医直接结算实行登记备案管理。

　　(一)异地安置参保人员应凭安置地户口本或身份证到参保地医保经办机构(也可通过传真、微信、智慧人社APP等申请渠道)办理市内异地就医登记备案手续。登记备案有效期至参保人员主动变更为止。

　　(二)长期异地居住人员应凭居住地公安部门开具的居住证明或参保单位提供的驻外工作名单到参保地医保经办机构(也可通过传真、微信、智慧人社APP等申请渠道)办理市内异地就医登记备案手续。登记备案有效期至参保人员主动变更为止。

　　(三)转诊转院的参保人员原则上凭参保地确认的具有转诊资质的协议医疗机构将转诊转院意见通过医保系统传至参保地经办机构，参保地经办机构收到转诊信息后应及时完成备案登记审核，原则上每个工作日不少于两次批量审核确认。参保人员直接向参保地经办机构提出异地转诊的，经参保地经办机构按转诊相关规定审核确认后，即可办理市内异地就医直接结算备案手续。

　　(四)异地急诊参保人员应在3个工作日内向参保地医保经办机构提交收治医院出具的病情介绍资料，包括门(急)诊病历、入院证明等，通过传真、微信、智慧人社APP等申请渠道，经参保地经办机构确认后，方可办理市内异地就医登记备案手续。

　　(五)未办理登记备案手续、在市内异地住院的参保人员不得享受市内异地就医直接结算服务，其在市内异地住院的医疗费用回参保地报销，待遇政策按参保地相关规定执行。

　　第四章 就医管理

　　第九条 参保人员异地就医纳入就医地统筹管理(县市区参保人员跨统筹区在市中心城区协议医疗机构住院的，由参保地医保经办机构按协议管理)，就医地经办机构应与参保地经办机构加强沟通，协同监管。

　　第十条 参保人员在办理异地就医登记备案手续后，在就医时应在参保地异地就医协议医疗机构范围内自行选定就医地协议医疗机构。

　　第十一条 参保人员市内异地就医应持社会保障卡和身份证等资料办理异地就医手续，执行就医地协议医疗机构就医流程和服务规范。

　　第十二条 就医地经办机构应要求协议医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为市内异地就医人员提供便捷服务。

　　第五章 医疗费用结算

　　第十三条 医疗费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向协议医疗机构支付已经审核确认的医保基金的行为。

　　第十四条 市本级及各县市区参保人员跨统筹区在县市区协议医疗机构就医后，应结清由个人承担的费用，医保基金支付的费用由就医地(各县市及南岳区)经办机构与协议医疗机构按协议结算。各县市区的参保人员跨统筹区在坐落在市中心城区并与参保地医保经办机构签订协议的定点医疗机构就医后，应结清由个人承担的费用，医保基金支付的费用由各县市区经办机构与协议医疗机构按协议结算。

　　第十五条 参保人员因其他原因未能直接结算的住院医疗费用先由参保人员全额垫付，回参保地办理报账时，应带住院相关资料(包括住院医疗费用收据原件、出院小结/记录和疾病诊断证明书、住院医疗费用总清单等资料,以上资料均要加盖医院公章)，回参保地经办机构按政策办理医保支付结算。参保地经办机构应通过医保信息管理系统获取协议医疗机构的医疗费用明细，按照医保支付待遇政策核算支付结算额度，不得采用手工录入方式进行医保支付结算。

　　第十六条 普通门(急)诊医疗(因突发疾病进行门诊急救或抢救72小时内转住院的医疗费用除外)和意外伤害的医疗费用不纳入市内异地就医直接结算。

　　第十七条 市内异地就医医疗费用实行按月结算。协议医疗机构应在每月前5个工作日向就医地医保经办机构申报上月市内异地就医费用。参保地医保经办机构负责医疗费用审核，就医地医保经办机构复核后按照协议规定时间与定点医疗机构完成医疗费用结算，出现争议时双方协商解决。

　　第十八条 市内异地就医医疗费用申报结算资料包括：

　　1、基本医疗保险支付汇总表;

　　2、基本医疗保险支付明细表;

　　3、基本医疗保险住院医疗费用结算单;

　　4、协议医疗机构结算票据;

　　5、其他资料。

　　第六章 医疗费用清算

　　第十九条 市内异地就医费用清算是指市、县市区两级经办机构之间确认并划拨有关市内异地就医医保基金支付费用的过程。

　　第二十条 市内异地就医医疗费用实行按月清算。市级经办机构负责市本级和中心城区与各县市及南岳区异地就医费用清算(结算)业务、以及各县市及南岳区之间跨统筹区市内异地就医医疗费用清算业务，各县市区之间不进行费用清算。各县市区经办机构应在收到市级经办机构下达的市内异地就医费用清算汇总表、明细表和清算通知书15个工作日内，完成辖区内跨统筹区市内异地就医费用资金上解。逾期未上解到位的县市区，视情况暂停其市内异地就医结算业务。

　　第二十一条 就医地医保经办机构负责管理协议医疗机构市内异地就医费用结算申报资料和医疗费用原始发票。参保地医保经办机构凭市级医保经办机构的市内异地就医费用清算汇总表、明细表与银行收付款单据一并记账存档。

　　第七章 协议医疗机构管理

　　第二十二条 各级经办机构确定的协议医疗机构原则上都应承担市内异地就医直接结算业务，市内异地就医协议医疗机构发生中止医保服务、取消或新增等情形的，各级医保经办机构应及时上报，由市级经办机构统一公布。

　　第二十三条 实行市内异地就医联网结算的医疗机构纳入就医地医疗保险协议管理，细化和完善协议条款，建立协议医疗机构异地就医履约保证金制度，保障参保人员权益，并将市内异地就医人员纳入就医地医保监督管理、费用控制和年底考核范围，协议医疗机构应予以支持和配合。

　　第二十四条 各级经办机构要建立与协议医疗机构的谈判机制，严格协议医疗机构准入和退出机制。

　　第二十五条 各统筹区对市内异地就医住院的现场核查率应不低于20%。

　　第八章 监督管理

　　第二十六条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议医疗机构执行市内异地就医直接结算政策、履行服务协议的情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送公安机关。

　　第二十七条 就医地经办机构要充分利用医保智能监控系统，实现市内异地就医医疗费用的实时审核和监控，遏制违规行为。建立市、县联动异地就医监管机制，形成监管合力，防止骗保事件发生。就医地经办机构定期组织对就医地协议医疗机构责任落实情况进行考评。

　　第二十八条 就医地经办机构发现市内异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，配合参保地经办机构，根据相关规定进行处理，同时上报上级经办机构。

　　第二十九条 各级经办机构要定期开展市内异地就医专项稽查工作，并将稽查结果纳入对协议医疗机构的年度考核，与履约保证金返还挂钩。对违反医保政策和医疗服务协议的市内异地就医协议医疗机构将予以通报，并督促其整改。对情形或后果特别严重的，提交同级人力资源和社会保障行政部门依法依规作出处理，并向社会公示。

　　第三十条 各级经办机构要建立健全社会参与医保管理的监督机制，完善监督举报、信访制度，及时处理市内异地就医直接结算工作中的举报、投诉事项，充分发挥社会和舆论的监督作用。

　　第九章 预付金管理

　　第三十一条 建立基本医疗保险市内异地就医直接结算预付金制度。异地就医预付金由县市区经办机构从医保基金中按相关要求上解到市级财政专户。

　　第三十二条 预付金额度按年核定，每年清算一次。预付金以上年度平均三个月本县市区异地就医实际发生费用为基础核定额度。

　　第三十三条 异地就医预付金纳入社会保障基金财政专户(包括跨省、省内、市内异地就医预付金)，实行“封闭运行、收支两条线、分账核算”管理。市财政部门设立财政专户，市级经办机构设立支出户。

　　第十章 信息管理

　　第三十四条 市人社局负责全市市内异地就医信息系统规划建设和运行维护，督促、指导经办机构和协议医疗机构做好相关信息化工作。各县市区人社局负责落实医保信息化建设规划，做好本级市内异地就医信息系统建设和运行维护工作。

　　第三十五条 各协议医疗机构做好信息管理系统(HIS)与市内异地就医信息系统的对接和运行维护，实现数据实时交互，确保市内异地就医业务的顺畅高效运行。

　　第十一章 附 则

　　第三十六条 各级经办机构对市内异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　第三十七条 市内异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

　　第三十八条 城乡居民基本医疗保险暂缓实施，待医保信息系统统一后再按本办法执行。

　　第三十九条 全市二级以上以及专科协议医疗机构先行开通市内异地就医住院医疗费用直接结算，其他协议医疗机构逐步实行。

　　第四十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第四十一条 本办法自2018年10月1日起施行。