衡阳市城镇职工生育保险异地就诊登记表
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| 衡阳市城镇职工生育保险异地就诊登记表 | |||||
| 姓名 | 身份证号码 | ||||
| 性别 | 年龄 | 联系电话 | |||
| 参保单位名称 | |||||
| 异地居住地址 | |||||
| 申请理由及本人意见 | 签字: 年 月 日 | ||||
| 就诊医院意见 | 医院名称： | ||||
| 医院意见： 经核实住院病人、生育证及身份证相符 | |||||
| 盖章: 年 月 日 | |||||
| 异地经办机构审核意见 | 该医院 （是、否）我市 （县） (一、二、三）级生育保险定点医疗机构 | ||||
| 盖章: 年 月 日 | |||||
| 单位审核意见 | 经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院生育医疗费用，无“冒名”等违规现象。 | ||||
| 盖章: 年 月 日 | |||||
| 注意事项： | |||||
| 1、异地分娩人员必须在就诊地区生育保险定点医疗机构就诊。 | |||||
| 2、异地分娩人员医疗费用报销，必须将此表与医疗费用汇总清单、发票、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明一并交单位医保专干统一办理。 | |||||
| 3、参保单位必须对申报的全部生育医疗费用进行审查核实，确保无“冒名”等违规现象。 | |||||
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